Trafik Kazalarında İşgöremezlik Raporu

Gerek iş kazası kapsamında olsun gerekse şahsi yapılan bir kaza olsun geçici iş göremezlik raporu olan 4/a ve 4/b kapsamında sigortalı olan kişilere SGK ödenek verir.

Konuyla ilgili hükme göre;

T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü
Sayı : 25029274 - 1093-11/26
Konu : Adli Vaka ve Trafik Kazası İşlemleri
G E N E L G E
2014/20
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun kısa vadeli sigorta kolları açısından 21 inci, 22 nci, 23 üncü, uzun vadeli sigorta kolları açısından 39 uncu ve yapılan sağlık giderleri açısından 76 ncı maddelerinde işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin, anılan Kanun hükümleri bakımından sorumluluk türleri ve kapsamı belirlenmiştir. Şahıs unsurunun işveren, sigortalı ve üçüncü kişiler, konu unsurunun ise meydana gelen sorumluluk sonucu Kurumun uygulayacağı rücu işlemlerinin oluşturduğu adli vaka ve trafik kazası dosyalarında taşra teşkilatınca yapılacak işlemler ve ilgili Kanun hükümlerinin uygulamalarında karşılaşılan sorunların giderilmesi ile ilgili hususlar aşağıda açıklanmıştır.
1. RÜCU İŞLEMLERİ, TAKİBİ VE TAHSİLATINA DAİR YÜRÜTÜLECEK İŞLEMLER
1.1 Mevcut işleyiş ve yaşanan sorunlar
Sağlık hizmet sunucuları tarafından Kurumumuza gönderilen adli vaka ve trafik kazası sonucu sigortalılara ödenen ödenekler, bağlanan gelir ve aylıklar ile sigortalı ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere yapılan sağlık yardımlarına ait tedavi masrafları, Kanunun 21 inci, 22 nci, 23 üncü, 39 uncu ve 76 ncı maddelerindeki hükümlerin varlığı halinde Kurum alacağına dönüşmekte, bu alacakların takibi ve tahsilatına dair yapılacak işlemler taşra teşkilatında kurulu bulunan ilgili servisler aracılığı ile gerçekleştirilmektedir.
Takip ve tahsilatın tek dosya üzerinden yürütülerek gerçekleştirilmesi, iş ve işlemlerin hızlandırılması ve bürokrasinin azaltılması bakımından önem taşımaktadır.
Sigortalı, işveren ve üçüncü kişiler, hukuki statülerinde etki doğuran ve mal varlıklarında azalmaya yol açan rücu işlemlerine karşı yargı yoluna başvurabilmektedir.
Yargı kararlarının Kurum aleyhine sonuçlanmaması, mevzuatın tüm taşra birimlerince yeknesak ve tereddüte yol açmayacak bir şekilde uygulanması halinde mümkün olabilecektir.
Sosyal Güvenlik Kurumu taşra teşkilatının kuruluş, çalışma usul ve esasları ile personelin görev, yetki ve sorumluluklarını düzenleyen “Sosyal Güvenlik Kurumu Taşra Teşkilatı Kuruluş ve Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik” te sosyal güvenlik il müdürlükleri/merkezlerinde kurulacak olan servisler ve bu servislerin görev alanları, listeleme yoluyla sayılarak belirtilmiştir.
Adı geçen Yönetmelik hükümlerine göre sağlık hizmet sunucuları, sigortalı ve sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilere, adli vaka ve trafik kazası sonucu yapılan sağlık yardımlarına ait tedavi faturaları ve diğer faturalar, varsa illerindeki sağlık sosyal güvenlik merkez müdürlükleri bünyesinde kurulu bulunan “genel sağlık sigortalısı inceleme ve ödeme servislerine,” sağlık sosyal güvenlik merkez müdürlüğü bulunmayan illerde ise “sosyal güvenlik il müdürlüklerine” intikal ettirilmekte ve SUT hükümleri doğrultusunda ödenebilmesi için yukarda belirtilen ilgili birimce incelenmesi gerekmektedir.
Adı geçen servislerde görev yapan yetkili personelce, söz konusu tedavi fatura listelerine, Kurumca incelenen, ödeme onayından geçen ve kesinleşen diğer tüm masraflara ait harcamalar da, (tıbbi malzeme, ilaç, ortez-protez) MEDULA üzerinden sorgulanıp dökümü alındıktan sonra ilave edilmektedir. Sosyal güvenlik il müdürlüklerince, masraflara ait toplam tutarlar, rücu ve takip işlemlerinin başlatılması için üst yazı ekinde sigortalının işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezleri, genel sağlık sigortalısı inceleme ve ödeme servislerine veya kısa vadeli sigorta servislerine gönderilmektedir.
Sosyal Güvenlik Kurumu Taşra Teşkilatı Kuruluş ve Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelikte, il ve merkez müdürlükleri bünyesinde kurulan servislerin görev alanları ve yetkileri tanımlanmıştır. Rücu işlemleri ise idari ve yargısal süreçleri ile birlikte ele alındığında, birden çok servisin görev alanını ilgilendirmektedir.
Rücu işlemlerinin konusunu oluşturan, yersiz ödendiği tespit edilen ve Kurumun mal varlığında azalmaya yol açan harcamaların takip ve tahsilatı, sırasıyla genel sağlık sigortalısı inceleme ve ödeme servisleri, kısa vadeli sigortalar servisleri, emeklilik servisleri, mali hizmetler sosyal güvenlik merkezleri bünyesinde kurulu bulunan takip servisleri ve il müdürlüğü hukuk servislerince yürütülen bir dizi işlemlere göre sonuçlandırılmaktadır.
Kanunun 96 ncı maddesi, yersiz ödemelerin geri alınmasına dair düzenlemeyi içermektedir. Kurumun ilgililere rücu hakkı ise, kendine özgü sigortalı ya da hak sahiplerinin hakkından bağımsız, Kanundan doğan bir alacak hakkı olup yersiz ödemelerin geri alınması kapsamında yer almamaktadır.
Kanunun rücu hakkını düzenleyen hükümlerinin uygulanmasında trafik kazalarından doğan alacaklar için 2918 sayılı Kanunun zamanaşımını düzenleyen 109 uncu maddesine göre tazminat yükümlülerinin birbirlerine karşı rücu hakları kendi yükümlülüklerini tam olarak yerine getirdikleri ve rücu edilecek kimseyi öğrendikleri günden başlayarak 2 yıl ve herhalde kaza gününden başlayarak on yıl, 5510 sayılı Kanunun Kurum alacaklarında zamanaşımını düzenleyen 93 üncü maddesine göre ise üçüncü kişilerin sorumluluğundan doğan alacaklar için zarar doğurucu eylemin meydana geldiği tarihten başlayarak 10 yıllık zaman aşımı süresi vardır.
Aşağıdaki başlıklarda da açıklanacağı üzere, sağlık hizmet sunucuları tarafından gönderilen faturaların Kuruma intikalinden sonra, rücu işlemleri ile ilgili yaşanan aşama ve süreçlerin, birden fazla servis ve birimlerce yürütülmesi, adli vaka ve trafik kazası dosyalarının müdürlüklerde yığılmalarına, ünitelerde sorun ve aksaklıklara, birçok dosyanın zamanaşımına uğrama riski ile karşı karşıya kalmasına yol açmaktadır.
1.2 Adli Vaka ve Trafik Kazası Rücu İşlemleri İçin İl Müdürlükleri Bünyesinde Kurulacak Servisler
Ünitelerde adli vaka ve trafik kazası rücu işlemleri konusundaki uygulamalarda farklılıklar ve karışıklıklar olduğu görülmektedir. Bu nedenle gerek karışıklığın önlenmesi, mevzuatın yeknesak uygulanması ve gerekse iş bölümü ve uzmanlaşmanın sağlanabilmesi için rücu işlemlerinin il müdürlükleri bünyesinde bu konu ile ilgili servisler içinde oluşturulacak olan “Rücu işlemleri alt servislerinde” tek elden yürütülmesi, hukuk ve genel sağlık sigortası servislerinin de bu servisler ile koordineli ve iş birliği içerisinde çalışması gerekmektedir.
Aktif sigortalılar ve bakmakla yükümlü oldukları kişilere ait rücu işlemlerinin, iş yerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezlerince, pasif sigortalılar ve bakmakla yükümlü oldukları kimselere ait rücu işlemlerinin ise ikamet yerlerinde bulunan sağlık/sosyal güvenlik merkezlerince yapılıyor olması, evrakların dosyalama ve tasnif aşamasında iş yükünün artmasına neden olmaktadır. Dolayısıyla, rücu dosyalarına ait işlemlerin sosyal güvenlik il müdürlükleri/merkezleri bünyesinde yeni kurulacak olan “Rücu İşlemleri Alt Servisleri”nde aktif ve pasif sigortalı ayrımı yapılmadan tek elden yürütülmesi ile iş yükünün hafiflemesi, zamanaşımının önüne geçilmesi ve uygulamada yeknesaklığın sağlanması açısından bir zarurettir.
Bu nedenle bundan sonra, hastalık sigorta kolundan veya adli vaka ve trafik kazası vakaları nedeniyle ödenen iş göremezlik ödenekleri ve tedavi faturalarına ait rücu işlemlerinin tamamının “Rücu İşlemleri Alt Servisi” tarafından, trafik iş kazası veya iş kazası ve meslek hastalığı sigortasından işverene ve üçüncü kişilere iş göremezlik ödenekleri ve tedavi giderleri nedeniyle yapılacak rücu işlemlerinin ise işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezleri “kısa vadeli sigorta servisleri” tarafından yürütülmesi gerekmektedir.
Sosyal Güvenlik Kurumu Taşra Teşkilatı Kuruluş ve Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğe göre Mali hizmetler sosyal güvenlik merkezleri bünyesinde kurulu bulunan takip servislerinin çalışmaları ise il müdürlerinin taktirindedir.
Rücu işlemleri alt servisleri ve kısa vadeli sigortalar servislerince tespit edilemeyen, karara varılamayan, tereddüt edilen, inandırıcı şüphe barındıran adli vaka ve trafik kazası dosyalarında sigortalı işveren ve üçüncü kişilerin sorumluluklarının belirlenmesi ve kusur oranlarının tespitinin kısa sürede sonuçlandırılması, sigortalı ve işveren memnuniyetinin artırılması, Kurumun denetim ve kontrolle görevli personelinin iş yükünün hafifletilmesi amacıyla genelgenin 2 numaralı başlığında belirtildiği şekilde yapılan araştırmalar sonucu karar verilemeyen vakalar için sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerinde görev yapan Rücu işlemleri alt servisi veya kısa vadeli sigortalar servis memuru (merkez yapılanmasına göre, genel sağlık sigortası ve emeklilik servisi memuru da bulunabilir), servis şefi veya imzaya yetkili memuru, bulunması halinde Kurum avukatı, Kurum doktoru, söz konusu servisin bağlı bulunduğu merkez müdür yardımcısı/merkez müdür yardımcısı bulunmadığı yerde ve zamanda merkez müdürü ile teşkil edilecek “Rücu İşlemleri Tespit Komisyonunca” söz konusu vakalarda, ilgili kişilerin sorumluluk ve kusur oranlarının belirlenmesine ve tespitine karar verilecektir. Söz konusu Komisyon il müdürünün OLUR’u ile kurulur. Adı geçen komisyon tarafından alınan kararlar merkezlerde merkez müdürü, illerde ise sosyal güvenlik il müdürü ya da yetki devri yapılan il müdür yardımcısı tarafından onaylanır. Komisyonda merkez müdürünün yer aldığı hallerde onay işlemi il müdürü ya da yetkilendirdiği il müdür yardımcısı tarafından gerçekleştirilir. Komisyon kararları oy çokluğu ile alınır.
Ancak; sorumlu servisler veya Rücu İşlemleri Tespit Komisyonu, ilgili kişilerin sorumluluk ve kusur oranlarını belirlemede;
- Adli vaka ve trafik kazası ile ilgili açılmış bir davanın bulunması ve mahkeme tarafından henüz bir karar verilmemiş olması,
- Olayın meydana geldiği yerin kolluk kuvvetleri tarafından, olayla ilgili takip ve tahkikatın yürütülmesine devam edilmesi,
- Kurumun denetim ve kontrol ile yetkilendirilen memurları tarafından soruşturmanın devam etmesi,
hallerinde mahkeme kararı veya takip ve soruşturmanın sonucuna göre işlem yapılması,
Diğer taraftan;
- Taraflarca açılan dava temyiz edilmiş olsa dahi karara mesnet bilirkişiler tarafından tespit edilen kusur oranlarının varlığı,
- Cumhuriyet savcılığınca yürütülen soruşturmanın devam etmesi veya soruşturma evresinde, sigortalı işveren ya da üçüncü kişilerin yapmış olduğu fiiller sonucu meydana gelen zararın Kanunun 21 inci, 22 nci, 23 üncü, 39 uncu ve 76 ncı maddelerinde yer alan sorumluluk kapsamında yer alması,
- Cumhuriyet savcılığınca yürütülen soruşturmanın sonucunda kamu davasının açılmasına karar verilmesi ve bu sürecin devam etmesi veya kovuşturmaya yer olmadığı yönünde karar verilmesine rağmen savcılık raporlarında kasıtlı veya kusurlu davranışın tespitinin ve kusur oranının açıkça yer alması,
hallerinde ise resmi durumun sonucuna göre iş ve işlemlerin yürütülmesi gerekmektedir.
Mahkeme kararında veya savcılık raporlarında tarafların kusurlu olduğunun tespitine rağmen, kusur oranı belirtilmemişse Rücu İşlemleri Tespit Komisyonu tarafından, Kanundaki kasıt, kusur ve ihmal durumları da dikkate alınarak kusur oranı tespiti yapılacak, tespit edilememesi halinde olay evveliyatına göre Kurumun denetim ve kontrol ile yetkili görevlilerine incelenmek üzere gönderilecektir. Evveliyatı yoksa Kurum müfettişlerine gönderilecektir.
1.3 Sağlık Hizmet Sunucularınca Kurumumuza Gönderilen Adli Vaka ve Trafik Kazası Faturaları
Sağlık Bakanlığı’nın 11.12.2006 tarihli ve 23144 sayılı Adli Vaka ve Trafik Kazası Faturaları Konulu Genelgesinde, Sosyal Güvenlik Kurumuna sağlık hizmet sunucuları tarafından gönderilecek olan adli vaka ve trafik kazalarına ait tedavi faturalarının ekinde, ilgisine göre olay yeri kaza tespit tutanağı, ifade tutanağı ve adli raporun yer alması gerektiği belirtilmiştir.
Ancak, sosyal güvenlik il ve merkez müdürlüklerine intikal eden adli vaka ve trafik kazası dosyalarında, sağlık hizmet sunucularınca, tedavi faturalarının ekinde olay yeri kaza tespit tutanağı, ifade tutanağı ve adli raporun yanı sıra hiç gerekmediği halde, rücu işlemlerinin takip ve tahsilinde gerekli olmayan ve sosyal güvenlik mevzuatı kapsamında rücu işleminin konusunu oluşturmayan sanık, mağdur, müşteki ve adli bir olaya taraf olan ve adli makamlarca resmi sağlık kurumu ve kuruluşlarına sevk edilen ilgililerin, tıbbi muayene, kontrol, tetkik, tahlil ve tedavilerine ait fatura ve belgelerin de anılan birimlerce Kuruma gönderildiği tespit edilmiştir.
Bir diğer husus ise adli vaka ve trafik kazalarına ait tedavi faturalarının sağlık hizmet sunucuları tarafından il müdürlüğü ya da sağlık sosyal güvenlik merkezi yerine doğrudan sigortalının işvereninin bağlı bulunduğu veya hastanenin bölgesinde bulunan sosyal güvenlik merkezine gönderilmesi sorunudur. Bu şekilde yanlış yere gönderilen tedavi faturalarının il müdürlüğü veya sağlık sosyal güvenlik merkezine gönderilmesi için yapılan yazışma ve bürokratik işlemler fatura ödemelerine ait rücu işlemlerinin gecikmesine neden olmaktadır.
Buna göre;
- Adli vaka ve trafik kazalarına ait tedavi faturalarının sağlık hizmet sunucuları tarafından, hastanelerin belirlediği sosyal güvenlik merkezleri yerine, doğrudan il müdürlüğüne ya da ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezlerine gönderilmesi,
- Sağlık hizmet sunucularının adli vaka ve trafik kazalarına ait tedavi faturalarının ekine, ilgisine göre olay yeri kaza tespit tutanağı, ifade tutanağı ve adli raporun konulmasının yeterli olacağı, bunların dışındaki gerek görülmeyen belgelerin konulmaması,
- Diğer taraftan olayın adli ve idari aşamalarının Kurumca takibinin yapılabilmesi amacıyla, hastane polisi tarafından düzenlenen ifade tutanağının da mutlaka Kuruma intikal ettirilmesi,
- Rücu işlemlerini yürütecek olan servisçe yapılan ön incelemede rücu işlemine esas adli bir vakanın olup olmadığının tespiti için olaya ait raporun tanı ve teşhis bölümüne olayla ilgili açıklamaların daha anlaşılır ve açık yazılması,
gerekmekte olup sosyal güvenlik il müdürlüklerinin görev alanları dâhilindeki sağlık hizmet sunucuları ile iletişime geçerek, bu hususlarda bilgilendirme yapmaları gerekmektedir.
2. RÜCU İŞLEMLERİ SERVİSİNCE YÜRÜTÜLECEK İŞLEMLER
2.1 TRAFİK KAZASI DOSYALARI
2.1.1 Geçici İş göremezlik Ödeneğinin Rücusu
Kanunun “İş kazası ve meslek hastalığı ile hastalık bakımından işverenin ve üçüncü kişilerin sorumluluğu” başlıklı 21 inci maddesinin ikinci fıkrası, “İş kazasının, 13 üncü maddenin ikinci fıkrasının (a) bendinde belirtilen sürede işveren tarafından Kuruma bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar geçen süre için sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik ödeneği, Kurumca işverenden tahsil edilir.” hükmüne amirdir.
Bu itibarla, iş kazasının; Kanunda belirtilen sürede işverenleri tarafından Kurumumuza bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar geçen süre için Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile 5 inci madde kapsamındaki sigortalıların istirahatli bırakıldığı günler için Kurumumuzca ödenecek/ödenen geçici iş göremezlik ödeneklerinin işverenlerinden Kanunun 12 nci maddesine göre müteselsilen tahsil edilmesi gerekmektedir.
Anılan maddenin dördüncü fıkrasında ise “İş kazası, meslek hastalığı ve hastalık, üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle meydana gelmişse, sigortalıya ve hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken ödemeler ile bağlanan gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, zarara sebep olan üçüncü kişilere ve şayet kusuru varsa bunları çalıştıranlara rücu edilir.” hükmü yer almaktadır.
2011/50 sayılı Genelgenin, Kanunun 21 inci, 22 nci ve 23 üncü maddelerinde yer alan geçici iş göremezlik ödeneğinin üçüncü kişilere rücusuna ilişkin yapılacak iş ve işlemleri düzenleyen hükümleri uygulanmaya devam edilecektir.
Ancak, iş göremezlik ödeneği açısından trafik kazası rücu işlemleri için meydana gelen trafik kazası sonucu kusuru nedeniyle sigortalının iş kazası geçirmesine veya hastalanmasına sebep olan bir kimseye karşı Kurumca rücu hakkının kullanılması için, öncelikle haksız fiile maruz kalan şahsın, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi, 5 inci maddesinin (b) ve (g) bentleri, sosyal güvenlik destek primine tabi Kanunun geçici 14 üncü maddesi kapsamında veya Ek- 5 inci maddesine göre çalışan sigortalı olması gerektiğinden, söz konusu fıkra hükmü, bunların dışında Kurumumuzdan sürekli iş göremezlik geliri alırken çalışmayanlar ile malullük veya yaşlılık aylığı almakta olanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babalarını, hak sahibi olarak Kurumdan gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babalar ile sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları ana ve babalarını kapsamamaktadır.
Sigortalıların yaralanmalarına sebebiyet veren üçüncü şahıslardan yapılan masrafların tahsil edilmesinde, kamu davası açılmaması veya açılmakla birlikte cezanın ertelenmesi ya da karar verilmesi fakat konu hakkında hüküm belirtilmemesi durumları Kanunun 21 inci maddesinin dördüncü fıkrası hükmünün uygulanmasını engellememektedir.
Ayrıca, sigortalının, kusuru nedeniyle iş kazası geçirmesine, meslek hastalığına yakalanmasına yahut hastalanmasına sebep olan üçüncü şahıslar hakkında Cumhuriyet Savcılığı tarafından takipsizlik veya mahkemece açılan kamu davasının düşürülmesine veya beraatine karar verilmesi halinde, bu kararların suçu ortadan kaldırmadığı dikkate alınarak, iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık sigortasından Kanunun 18 inci maddesi gereğince ödenen geçici iş göremezlik ödeneğinin üçüncü kişiye tazmin ettirilmesi konusunda hukuki yola başvurulması hususunda gerekli işlemin yapılması için dosyanın hukuk servislerine gönderilmesi gerekmektedir.
Burada hukuki yola başvurulması hususunda gerekli işlemin yapılması ifadesinden kasıt; bazen cezai yönden suç oluşturmasa da eylemin Borçlar Kanununca haksız fiil niteliğinde olduğunun zarar görenin açmış olduğu dava sonucu mahkemece tespit edildiği ve zarar veren üçüncü kişinin maddi tazminata hükmedildiği durumlarda Kurumun Kanundan doğan rücu hakkını kullanması gerektiğidir. Çünkü kararlara gerekçe yapılan fiiller ceza hukuku açısından suç olarak tanımlanmamakla birlikte, Borçlar Hukuku açısından tazminat sorumluluğunu gerektirir bir haksız fiil niteliği taşıyabilir. Fiil, bazen suç olduğu halde haksız fiil niteliği taşımaz iken, bazen de haksız bir fiil sayıldığı halde, suç teşkil etmez. Ceza hâkiminin bir fiili suç saymamasına rağmen, hukuk hâkiminin aynı fiili haksız bir fiil kabul etmesi mümkündür. Ancak, haksız fiilin varlığından söz edebilmek için zararın doğumu şarttır.
Örneğin; sigortalının, kusuru nedeniyle iş kazası geçirmesine, meslek hastalığına yakalanmasına yahut hastalanmasına sebep olan üçüncü bir kişinin fiilinin cezai yönden suç oluşturmadığından mahkemece beraatine karar verilmiştir. Ancak zarar gören sigortalının, Borçlar Hukuku açısından tazminat sorumluluğunu gerektirir bir haksız fiil oluştuğu, bu haksız fiil sonucu meydana gelen cismani zararın tazmin edilmesi gerektiği talebi ile tazminat davası açmış olması ve mahkemece kusurun tespitinin varlığı halinde, Kurumun mahkeme kararına dayanarak kusuru oranında üçüncü kişiye rücu hakkı bulunmaktadır. Bu durumda ünite, öncelikle mahkeme kararına dayanarak üçüncü kişiye, Kurum tarafından sigortalıya Kanunun 18 inci maddesi gereğince ödenen geçici iş göremezlik ödeneğini rücu edecek, üçüncü kişinin ödememesi halinde MOSİP sistemi üzerinden “kişi borç kaydı” oluşturularak, dosyayı hukuk servisine intikal ettirecektir.
İş göremezlik ödeneğinin rücusu bakımından sigortalının geçirdiği trafik kazası dolayısıyla 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununa göre düzenlenen trafik kaza raporlarında; olaya karışanların kusur oranı belirtilmeksizin 2918 sayılı Kanun hükümlerinin ihlal edildiğinin belirtildiği, dolayısıyla olayın intikal ettiği adli mercilerce belirlenmiş kusur oranı mevcut ise bu kusur oranının, ancak herhangi bir şekilde adli mercilere intikal etmeyen trafik kazalarında, trafik kazası sonrasında düzenlenen belgelerin intikal ettirildiği sigorta şirketleri (eksperleri) tarafından belirlenen kusur oranlarına göre işlem yapılacaktır.
Öte yandan, sigortalılara trafik kazası geçirmeleri nedeniyle Kurumca iş kazası ya da hastalık sigortası kolundan ödenen geçici iş göremezlik ödeneğinin kusur oranına tekabül eden kısmı, Kanunun 21 inci maddesinin dördüncü fıkrası ve 2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanunu gereğince kusurlu hareketi ile olaya sebebiyet veren üçüncü kişilerin mali mesuliyet sigortasını yapan sigorta şirketinden (poliçe limiti dâhilinde) veya üçüncü kişilerin kendilerinden tahsil edilmesi gerekmektedir. Rücu durumuna konu geçici iş görmezlik ödeneklerinin sırasıyla, sigorta şirketlerinden, daha sonra üçüncü kişilerden bir yazı ile talep edilmesi gerekmektedir. Poliçe limiti dâhilinde ödenen ödenekler sigorta şirketinden tahsil edildiği takdirde sigorta şirketleri, güvence hesabı ve üçüncü kişiler aleyhine mükerrer herhangi bir rücu işlemi yapılmayacak, icra takibi ve dava açılmayacaktır.
Poliçe limitini aşan geçici iş göremezlik ödeneği ve trafik iş kazası sonucu oluşan tedavi masraflarının poliçe tutarını aşan kısmının rücusu için ise olaya sebebiyet veren kişiden tahsil edilmesi amacıyla rücu işleminin başlatılması gerekmektedir.
Trafik kazası sonucu sigortalılara ödenen geçici iş göremezlik ödeneklerinin aşağıdaki durumlarda;
- Kazayı yapan motorlu aracın saptanamaması,
- Zorunlu mali sorumluluk sigortası yaptırmaksızın trafiğe çıkarılan motorlu araçların kişilere verdiği zararlar,
- Zeyilname düzenlemeyip eksik teminatlı kalan motorlu araçların kişilere verdiği zararlar,
- 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 107 nci maddesi uyarınca işletenin sorumluluğunun olmadığı hallerde çalınmış veya gasp edilmiş motorlu aracın kişilere verdiği zararlar,
- Yükümlü sigorta şirketinin iflası,
hallerinde yapılan masrafların, Karayolları Trafik Garanti Fonu Yönetmeliğinin 12 nci maddesi uyarınca zaman aşımı süresi içinde, trafik kaza tespit tutanağı ile diğer belgelerle “Türk Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği, Büyükdere Caddesi Büyükdere Plaza No:195 Kat:1-2 34394 Levent İSTANBUL” adresinde faaliyet gösteren Güvence Hesabına başvurularak talep edilmesi gerekmektedir.
Trafik kazası sonucu, geçici iş göremezlik ödeneğinin rücusunda, ödeneğin kusur oranına tekabül eden kısmı öncelikle sigorta şirketinden (poliçe limiti dâhilinde) yazı ile talep edilecek, aynı anda sigortalıya da bilgilendirme yazısı gönderilecektir. Sigorta şirketinin ödemekle yükümlü olduğu tutarı Kurum hesabına yatırmaması, eksik yatırması veyahut ödeme süresine kadar olan faiz tutarını eklemeden yatırması halinde sigorta şirketinden yükümlülüğünü yerine getirmesi talep edilir. Sigorta şirketinin ifa yükümlülüğünü yerine getirmemesi halinde ödeneğin kusur oranına tekabül eden kısmı yasal faizi ile birlikte, olaya sebebiyet veren kusurlu kişinin kendisinden yazı ile talep edilir. Sorumlu kişinin de yasal süresi içinde ödeme yapmaması halinde, sigorta şirketi ya da olaya sebebiyet veren kişi ile başka herhangi bir yazışma yapılmaksızın, sigorta şirketinin vergi numarası girilmek suretiyle MOSİP sistemi üzerinden borç oluşturularak, üst yazı ekinde muhasebe takip birimine gönderilir. Sigorta şirketinin yükümlülüğünü sigorta poliçesinde belirtilen teminat tutarında yerine getirmesi ve teminat tutarından fazla bir Kurum giderinin söz konusu olması halinde arta kalan Kurum giderinin kusur oranı nispetinde kusurlu kişiden tahsiline yönelik MOSİP sistemi üzerinden olaya sebebiyet veren kusurlu kişi adına da borç oluşturularak üst yazı ekinde muhasebe takip birimine gönderilir.
Yukarıda da belirtildiği üzere, tahsilatı yapacak olan muhasebe takip birimleri, il müdürlüğünün örgütlenme yapısına bağlı olarak, mali hizmetler sosyal güvenlik merkezi altında ayrı bir birim olabileceği gibi, il müdürlüğünün takdirine göre takip işlemlerini yürüten “Rücu İşlemleri Alt Servisi” içerisinde de yer alabilecektir. Muhasebe takip birimi, Hukuk Müşavirliğinin Hukuk Uygulamaları Yazılım Projesi İcra Programı konulu 2013/2 sayılı Genelgenin rücuen tazminat dosyalarına ilişkin işlemler dokuzuncu başlığı uyarınca, gerekli hazırlayıcı ve düzenleyici işlemleri yapacaklardır.
2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu’nun zamanaşımını düzenleyen 109 uncu maddesinde yer alan “Motorlu araç kazalarından doğan maddi zararların tazminine ilişkin talepler, zarar görenin, zararı ve tazminat yükümlüsünü öğrendiği tarihten başlayarak iki yıl ve herhalde, kaza gününden başlayarak on yıl içinde zamanaşımına uğrar.” hükmü gereğince, 2918 sayılı Kanuna tabi rücu işlemleri açısından bugüne kadar belirtilen sürelerde rücuya ilişkin takip başlatılmamış ise zamanaşımına uğramış olacaktır.
6111 sayılı Kanunun yürürlük tarihi olan 25.02.2011 tarihinden önce ya da sonra olayın trafik kazası olduğuna dair sağlık raporu, tutanak veya kanıtlayıcı diğer resmi belgeye dayanarak ilgili servis tarafından rücuya ilişkin takip başlatılmış, ancak kazaya ilişkin trafik kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge yok ise “Rücu İşlemleri Alt Servisi” tarafından sigortalıdan bu belgeleri Kuruma ulaştırması talep edilecektir. Bu bilgi ve belgelerde yer alan kazaya ilişkin sorumluluk ve kusur oranlarını dikkate alarak rücu işlemleri devam ettirilecektir.
- 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunun 82 nci ve 83 üncü maddelerinde “Yalnız maddi hasar meydana gelen kazalarda, kazaya dâhil kişilerin tümü, yetkili ve görevli kişinin gelmesine lüzum görmedikleri taktirde, bunu aralarında yazılı olarak saptamak suretiyle kaza yerinden ayrılabilecekleri ve karayollarında meydana gelen ve yalnız maddi hasarla sonuçlanan trafik kazalarında tarafların anlaşması halinde ve fiil başka bir suç oluşturmuyorsa adli kovuşturma yapılmayacağı ve Türk Ceza Kanununun 565 inci maddesi hükmünün uygulanmayacağı hususu düzenlemiştir. Bu hükme istinaden, meydana gelen trafik kazası sonucu taraflar anlaşma yoluyla maddi hasarlı trafik kaza tespit tutanağı düzenlemişler ise, yalnız maddi hasar meydana geldiği ve herhangi bir yaralanma ya da iş göremezlik durumunun olmadığı kabul edilir. Ancak, maddi hasarlı trafik kaza tespit tutanağı düzenlenmesine rağmen sigortalıya geçici iş göremezlik belgesi de verilmiş ise iş göremezlik ödeneği ödenecek, fakat akabinde kaza sonucu tarafların düzenlemiş olduğu maddi hasarlı trafik kaza tespit tutanağı ve iş göremezlik belgesi ile ödenek ödendiğine dair eki belge, 2918 sayılı Kanun uyarınca yetkili kılınan Karayolları Genel Müdürlüğü teşkilatı il ve ilçe kuruluşlarında yer alan ilgili birimlere ünitece resmi yazıyla gönderilecektir.
- Trafik kazasının meydana gelmesinde kastı veya suç sayılır hareketi ile olaya sebebiyet veren kişilere yapılacak rücuen tazminat talebi ile sigortalının kusuru nedeniyle yapacakları kesinti tutarlarına esas oluşturacak kusur oranlarının belirlenmesinde ünitelerde sorunlar yaşandığı bilinmektedir. 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununa göre düzenlenen trafik kaza raporlarında kazaya karışanların kusur oranları belirtilmemekte, yayalar ve sürücüler için “asli kusurlu” veya “tali kusurlu” ifadeleri kullanılmaktadır. Trafik kazası sonucu geçici iş göremezliğe uğrayan sigortalılara ödenecek geçici iş göremezlik ödeneğinden sigortalıların kusurları oranında indirim yapıldığından, söz konusu kusur oranları;
Olayın mahkemeye intikal etmiş olması durumunda mahkeme kararında, Kurumun denetim ve kontrol ile yetkilendirilen memurlarınca düzenlenen raporlarda, varsa sigorta eksperlerinin düzenlemiş olduğu raporlarda, belirlenen oranlarda,
Olayın mahkemeye intikal etmediği ve kusur oranının hiçbir şekilde tespit edilemediği durumlarda ise, “Asli kusur” için 6/8, “Tali kusur” için 2/8 oranı dikkate alınacaktır. 6/8 kusur oranı % 75 e, 2/8 kusur oranı ise % 25 e tekabül etmektedir.
Örnek: Sigortalı trafik kazası geçirmiş olup, kazaya ilişkin trafik kaza tespit tutanağında asli (ağır) kusurlu olarak belirlenmiş ve ödeneğinden Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine göre ağır kusur derecesi esas alınarak üçte birine kadar indirim yapılması öngörülmüştür. Bu durumda asli (ağır) kusurlu olması nedeniyle ağır kusur oranı % 75 (6/8) kabul edilip ödeneğinden % 75 ağır kusur oranının üçte biri oranında % 75/3 = % 25 indirim yapılacaktır. Aynı kazada olaya sebebiyet veren üçüncü kişinin tali kusurlu olduğu belirtilmiş olup, bu hususa kaza tespit tutanağında yer verilmiştir. Bu durumda üçüncü kişinin de Kanunun 21 inci maddesinin dördüncü fıkrası hükmü gereği sorumluluğu doğmakta ve sigortalıya kesintili ödenen geçici iş göremezlik ödeneği ile ilgili üçüncü kişiye de kusuru oranında rücu edilmesi gerekmektedir.
Örnek: Sigortalı trafik kazası geçirmiş olup, kaza sonrası iş göremezliğe uğramıştır. Sigortalının almış olduğu geçici iş göremezlik ödeneği miktarı 200 TL dir. Trafik kaza tespit tutanağında sigortalının (ağır) tali kusurlu, olaya sebebiyet veren üçüncü kişinin ise asli kusurlu olduğu belirtilmiştir. Dolayısıyla öncelikle sigortalının ödeneğinden Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine göre ağır kusur derecesi esas alınarak üçte birine kadar indirim yapılması öngörüldüğünden (200*2/8*1/3 = 16,66) tutarında kesinti yapılarak 183,33 TL tutarında ödeme yapılır. Daha sonra sigortalıya kesintili ödenen geçici iş göremezlik ödeneğinden asli kusurlu olan üçüncü kişiye Kanunun 21 inci maddesinin dördüncü fıkrası uyarınca kusuru oranına karşılık gelen miktar ( 183,33*6/8 = 137,50) rücu edilir.
Örnekten de anlaşılacağı üzere, trafik kazalarında öncelikle, ağır kusurlu olan sigortalının geçici iş göremezlik ödeneğinden ağır kusur oranı esas alınarak üçte bir oranında kesinti yapılır, daha sonra sigortalıya ödenen ödenek miktarı üzerinden yine kusuru oranında üçüncü kişiden rücu işlemi gerçekleştirilir.
Olası kast, kişinin olayın meydana geleceğini, oluşacağını öngördüğü halde fiili işlemeye devam etmesi hali, bilinçli taksir ( kusur) ise kişinin genel olarak öngördüğü hukuka aykırı neticenin meydana gelmesini istememesi ve gerçekleşmemesi için gerekeni yapması durumudur. Trafik kazalarının oluş şekli ve niteliğine göre olası kast ve bilinçli taksir durumları ceza hukuku ilkelerine göre değerlendirilebilmekle birlikte, 5510 sayılı Kanuna göre yürütülecek rücu işlemlerinde eğer olaya ilişkin mahkeme kararı yok ise trafik kaza tutanağı ve kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgeler gereği Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (c) bendine göre kasıt durumuna ilişkin hükmünün uygulanması gerekmektedir.
Örnek: Sigortalı trafik kazası geçirmiş olup, kazaya ilişkin trafik kaza tespit tutanağı ve eki resmi belgelerde sigortalının alkollü olduğu tespit edilmiştir. Kaza sonrası iş göremezliğe uğrayan sigortalının hak ettiği geçici iş göremezlik ödeneği miktarı 200 TL’dir. Alkollü araç kullanarak kazaya sebebiyet veren sigortalı hakkında Türk Ceza Kanunu hükümlerine göre, kasti hareketi nedeniyle iş göremezliğe uğradığının kabul edilmesi halinde, Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (c) bendine göre hak ettiği geçici iş göremezlik ödeneği yarısı tutarında 100 TL ödenir. Alkollü araç kullanarak zarara sebebiyet verenin, üçüncü kişi durumunda olması halinde ise, yüzde yüz kusurlu kabul edilerek, rücu edilecek olan tutar geçici iş göremezlik ödeneğinin tamamı olan 200 TL’dir.
Benzer şekilde ehliyetsiz araç kullandığı tespit edilen kişiler için benzer olayda kasıt unsurunun gerçekleştiği kabul edilmesi halinde Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde belirtilen oranda (yarısı) kesinti yapılacaktır.
Sürücülerin alkollü ya da ehliyetsiz araç kullandığı ve kazaya sebebiyet verdiği tespit edilmişse, trafik kaza tespit tutanağı ve eki resmi belgelere dayanılarak yukarıdaki örnekte belirtildiği üzere rücu işlemi yapılır. Ölümlü ya da yaralanmalı trafik kazalarında olayın adli makamlara intikal ettiği göz önüne alındığında, savcılık raporu ya da bilirkişi raporuna dayanılarak hazırlanmış olan rapora dayanak mahkeme kararlarında, kesinti yapılan tutarlardan ve oranlardan farklı bir karara varılmış ise rücuya esas tahsilat tediye işlemleri düzeltilerek yapılmalıdır.
Trafik kaza tespit tutanağında asli ya da tali kusur şeklinde bir ibarenin yer almayıp 2918 sayılı Kanunun ilgili maddelerinin yazılması halinde atıf yapılan maddenin hangi kusur durumuna karşılık geldiği trafik kaza tespit tutanağından kontrol edilerek rücu işlemleri yapılmalıdır.
Bir diğer durum ise herhangi bir kusur oranına ya da Karayolları Trafik Kanununa atıf yapılmayıp sadece olayın oluş şeklinin açıklanmasıdır. Olayın mahkemeye intikal etmediği ve kusur oranının hiçbir şekilde tespit edilemediği, ayrıca Rücu İşlemleri Tespit Komisyonu tarafından da kusur oranının tespit edilemediği durumlarda dosyanın evvelinde kim tarafından incelendiğine bakılarak kusur oranının tespit edilmesi için dosya Kurumun denetim ve kontrol ile yetkilendirilmiş görevlilerine gönderilecektir. Evveliyatı yoksa; iş kazası ve meslek hastalığı sigortası kapsamındaki olaylarla ilgili olarak 2013/31 sayılı Genelge hükümlerine göre işlem yapılacak olup, diğer sigorta kolları kapsamındaki olaylarla ilgili olarak dosya sosyal güvenlik denetmenlerine gönderilecektir.
- Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde “Ceza sorumluluğu olmayanlar hariç, ağır kusuru yüzünden iş kazasına uğrayan, meslek hastalığına tutulan veya hastalanan sigortalının, mahkeme kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerde belirlenen kusur derecesinin üçte biri oranında Kurumca eksiltilerek ödenir. Ancak kusur derecesinin bilgi ve belgelerde yer almaması hâlinde yüzde beş oranında Kurumca eksiltilir.” Aynı maddenin ikinci fıkrasında ise “…. Sigortalının, iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili kurallara uymaması, tehlikeli olduğu veya hastalığa sebep olacağı bilinen bir hareketi yapması, yetkili kimseler tarafından verilen emirlere aykırı hareket etmesi, açıkça izne dayanmadığı gibi, hiçbir gereği veya yararı bulunmayan bir işi bilerek yapması ve yapılması gerekli bir hareketi savsaması, ağır kusuruna esas tutulur.” hükmü yer almaktadır.
Trafik kazalarında, sigortalının geçici iş göremezlik ödeneğinden, kusur derecesinin bilgi ve belgelerde yer almaması ve ikinci fıkrada belirtilen ağır kusuruna esas tutulacak bir fiil ya da davranışta bulunma durumlarının birlikte var olması halinde yüzde 5 oranında kesinti yapılabilecek, aksi takdirde sigortalının ödeneğinden kesinti yapılmayacaktır.
Kanunun “Süresinde bildirilmeyen sigortalılıktan doğan sorumluluk” başlıklı 23 üncü maddesinde “Sigortalı çalıştırmaya başlandığının süresi içinde sigortalı işe giriş bildirgesi ile Kuruma bildirilmemesi halinde, bildirgenin sonradan verildiği veya sigortalı çalıştırıldığının Kurumca tespit edildiği tarihten önce meydana gelen iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık halleri sonucu ilgililerin gelir ve ödeneklerinin Kurumca ödeneceği,
Yukarıdaki fıkrada belirtilen hallerde, Kurumca yapılan ve ileride yapılması gerekli bulunan her türlü masrafların tutarı ile gelir bağlanırsa bu gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değeri tutarının, 21 inci maddenin birinci fıkrasında yazılı sorumluluk halleri aranmaksızın, işverene ayrıca ödettirileceği, öngörülmüştür.
Örnek: Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında inşaat iş yerinde 02.01.2014 tarihinde işe başlayan sigortalı 14.1.2014 tarihinde iş kazası geçirmiş olup, 20 (yirmi) günlük istirahat raporu düzenlenmiştir. İş kazasının meydana gelmesinde Kurumun denetim ve kontrol ile yetkili memurlarınca yapılan tahkikat ya da açılan dava sonucu hazırlanan bilirkişi kusur raporu sonucunda işverenin, üçüncü kişinin ve sigortalının olayın meydana gelmesinde kusurlu olduğu saptanmıştır. Sigortalının işe giriş bildirgesi, Kanunun 8 inci maddesi hükmü gereğince verilmesi gereken sürede verilmeyip, 23.1.2014 tarihinde verilen bir sigortalının 14.1.2014 tarihinde iş kazasına uğraması nedeniyle, Kurumca yapılan ve ileride yapılması gerekli bulunan her türlü masrafın tamamı, 21 inci maddenin birinci fıkrasında yer verilen işverenin sorumluluk halleri aranmaksızın, işverene rücu edilir. Aynı olayda, Kurumun denetim ve kontrol ile yetkili memurlarınca yapılan tahkikat ya da açılan dava sonucu hazırlanan bilirkişi raporunda sigortalı ve üçüncü kişinin sorumluluğu ve ağır kusur/kusur oranı belirtilmiş olsa dahi, Kanunun 21 inci, 22 nci ve 76 ncı maddelerinde yer alan sigortalının ve üçüncü kişinin kasıt, kusur, ihmali ve gecikmesine ilişkin hükümler uygulanmayacak olup, Kanunun 23 üncü maddesi uyarınca işverene rücu işlemleri başlatılacaktır.
Diğer bir örnekte ise sigortalının geçirdiği iş kazasının işveren tarafından bildirimi ile ilgili Kanunun 13 üncü maddesine göre;
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında inşaat iş yerinde 04.01.2014 tarihinde işe başlayan sigortalı 15.02.2014 tarihinde iş kazası geçirmiş ve ağır kusurlu olduğu tespit edilen sigortalıya 15 (onbeş) gün istirahat verilmiştir. İşveren ise bu iş kazasına ait bildirimini 22.02.2014 tarihinde Kuruma bildirmiştir.
Sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği Kanunun 22 nci maddesinde yer alan ağır kusur durumunun var olması nedeniyle kusur derecesi esas alınarak geçici iş göremezlik ödeneği miktarından kesinti yapılarak ödenmesi ve sigortalıya kusuru oranında kesinti yapılan ödenek miktarından 15.02.2014 tarihi ile işverence bildirimin yapıldığı 22.02.2014 tarihleri arasına ait geçici iş göremezlik ödeneği tutarının tamamı ve Kurumumuzca yapılan tüm masrafların işverenden tahsil edilmesi gerekmektedir.
Burada dikkat edilmesi gereken husus, 22.02.2014 tarihi ve sonrası için sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği tutarı için ise işveren ve üçüncü kişi, mahkeme bilirkişi raporunda ya da Kurumun denetim ve kontrolle yetkilendirilmiş memurları tarafından düzenlenen tahkikat raporlarında yer alan kusur oranı kadar sorumlu tutulması gerekir.
2.1.2 Trafik Kazası Sonucu Oluşan Tedavi Masrafları
2918 sayılı Kanunun 98 inci maddesinde “Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır” hükmü yer almaktadır. Bu hüküm ile 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu kapsamında tanımlanan trafik kazası tarifine uyan ve ülkemiz sınırları dâhilinde meydana gelen trafik kazaları sonucu oluşan/oluşacak olan tedavi giderlerinin Kurumca karşılanması sağlanmıştır. Dolayısıyla anılan Kanun kapsamında meydana gelen trafik kazası sonucu Kurumca sigorta şirketlerine, sigortalılara ve üçüncü kişilere yapılan tedavi masrafları hakkında herhangi bir rücu işlemi yapılmayacaktır.
Ancak; poliçe limitini aşan tedavi giderleri için; Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin 29.12.2011/ tarihli K.2012/21611 ve K.2012/21615 numaralı kararlarına istinaden, aracı işletene veya araç sürücüsüne, aracı işleten ve araç sürücüsü gibi sigorta poliçesinin tarafı olan kişilerin yanında, zarara sebep olduğu ve hukuken sorumluluğu bulunduğu mahkeme kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerde belirlenen üçüncü kişilere karşı rücu davası ve icra takibi açılacaktır.
Örneğin, Tem Otoyolunda seyir halinde olan araçların karşısına aniden büyükbaş hayvan sürüsünün çıkması sonucu meydana gelen kaza sonucu düzenlenen belgelerde, sigorta poliçesinin tarafı olan kişiler dışında yer alan çoban ya da sürü sahibinin sorumluluğu tespit edilmiş ise, kaza sonucu kazaya karışan kişiler için yapılan ve poliçe limitini aşan tedavi masraflarının tahsili işleminde kaçınılmazlık ilkesi dikkate alınarak rücu işlemi yapılacaktır. Kaçınılmazlık ilkesi; olayın meydana geldiği tarihte geçerli bilimsel ve teknik kurallar gereğince alınması gereken tüm önlemlerin alınmış olmasına rağmen adli vakanın veya kazanın meydana gelmesi durumudur.
Bu nedenle “sağlık sosyal güvenlik merkezleri” veya il müdürlükleri “ genel sağlık sigortalısı inceleme ve ödeme servislerince” hastanelerden ünitelerine gelen tedavi faturalarından rücu işlemi gerektirmeyen adli vaka trafik kazalarına ait faturaları ayrıştırarak yukarda belirtilen istisnai durumlar haricindeki faturaları “Rücu işlemleri” servislerine göndermemesi gerekmektedir.
2.2 ADLİ VAKA DOSYALARI
2.2.1 Tedavi Masraflarının Rücusu
Tedavi ödemeleri ile ilgili rücu işlemlerinin nasıl yapılacağı 2012/40 sayılı Genelgede açıklanmıştır. 5510 sayılı Kanunun 76 ncı maddesinin altıncı fıkrasında belirtildiği üzere; genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere kastı veya suç sayılır bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması ya da ihmali nedeniyle Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere, Kurumun yaptığı sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir.
Kanunun 76 ncı maddesinde, Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep olan üçüncü kişilere, bu masrafların rücu edilebilmesi için mahkeme kararıyla tespitin gerekliliği belirtilmekte olup, il müdürlüklerinden Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığına iletilen sorunlar ve gelen yazılardan ilgili maddenin uygulanmasında tereddütler yaşandığı bilinmektedir.
Kurumun sigortalıya ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere yapmış olduğu ilaç, tedavi ortez, protez, geçici iş göremezlik ödeneği gibi tüm masraflara ait rücu işlemleri aynı dosya üzerinden yürütülecek olup, adli vaka dosyalarında Kanunun 76 ncı maddesinin uygulanması ile ilgili Kurumun yapmış olduğu tüm masrafların rücu işlemlerinde ise aşağıda belirtilen usul ve esaslar uygulanacaktır.
İş kazası ve meslek hastalığında işverenin sorumluluğunun tespiti halinde, sigortalılara genel sağlık sigortası kolundan Kanunun 76 maddesi hükmü gereğince Kurumca yapılan veya ilerde yapılması gereken tedavi masraflarının işverenden rücusu Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin 38 inci maddesinde düzenlenmiş ve kusur esası dikkate alınmıştır. Benzer şekilde adı geçen yönetmeliğin 40 ıncı maddesinde, genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere kastı veya suç sayılır bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması ya da ihmali nedeniyle Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere, Kurumun bu nedenlerle yaptığı sağlık hizmeti giderlerinin tazmin ettirileceği ve açılacak rücuan tazminat davalarında belirlenen kusur oranlarının dikkate alınacağı belirtilmiştir.
Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin 2011/3095 Esas 2012/7340 Karar Nolu, rücuan tazminat istemine ilişkin kararında, 76 ncı maddenin son fıkrasında yer alan “mahkeme kararı” ibaresinden anlaşılması gerekenin, rücu davasına bakan mahkemenin vermiş olduğu karar olduğunu, davaya bakan mahkemenin genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere kastı veya suç sayılır bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması ya da ihmali nedeniyle Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişiler bulunduğunun anlaşılması gerektiği belirtilmiştir.
Kurum yararının bulunması halinde terkin edilebilecek hak ve alacakların 2014 yılı için azami sınır olan 390,00-TL’nin üstündeki adli vaka faturalarına mahkeme kararı olmadan rücu anlamında hiçbir idari işlem yapılmaması, kurum ünitelerine gelen adli vaka faturalarının rücu işlemlerine başlanmadan önce adli makamlardan bu sigortalıların karşılaştıkları olaylarla ilgili açılan ve sonuçlanan bir dava olup olmadığı yönünde resmi yazıyla bilgi istenmesi, gelen cevaplarda 5510 sayılı Kanunun 76 ncı maddesinin son fıkrasında belirtildiği şekilde kusurlu kişinin tespitine dair gerek ceza gerekse hukuk mahkemeleri tarafından verilmiş kararın elde edilmesi halinde rücu işlemlerinin başlatılması gerekmektedir.
Dolayısıyla, ünitece rücu işlemlerine başlanmadan ilgili servisçe önce adli makamlardan bu sigortalıların karşılaştıkları olaylarla ilgili açılan ve sonuçlanan bir dava olup olmadığı yönünde resmi yazıyla bilgi istenecek ve mahkemece sorumluluğun tespit edilmiş olması rücu işlemlerine dair idari sürecin başlatılması için yeterli olacaktır.
Sigortalıların karşılaştıkları adli olaylarla ilgili olarak, zarar gören üçüncü kişi ya da genel sağlık sigortalısı tarafından veyahut olayın kamu düzeni ile ilgisi nedeniyle resen açılan ve sonuçlanan bir davanın olmadığı ya da üçüncü kişinin sorumluluğunu belirten bir mahkeme kararının bulunmadığı adli makamlarla yapılan resmi yazışma sonucunda kesin olarak saptanmış olmakla birlikte elde edilen belgelerden üçüncü kişinin kusurlu olduğunun anlaşıldığı durumlar ile sigortalıların karşılaştıkları zararlandırıcı olaylarla ilgili açılmış ve henüz sonuçlanmamış davaların bulunduğunun tespit edildiği durumlarda adli vaka dosyasının konu ile ilgili temin edilen evraklarla birlikte zaman aşımı hususu da dikkate alınarak gecikmeye uğramaksızın, olayın rücu davasına konu olup olmayacağı yönünden hukuki incelemelerin yapılmasını ve gerekirse dava açılmasını teminen il müdürlükleri bünyesinde yer alan hukuk servislerine intikal ettirilmesi gerekmektedir. Hukuk servislerince, olayın davaya konu olup olamayacağı ve rücuya ilişkin diğer unsurları incelenecektir.
Duruma göre, üçüncü kişinin kusuru ve kastı, aynı zamanda sigortalının ağır kusuru ve kasti bir hareketi sonucu zarar gören sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik ödeneğinden Kanunun 22 nci maddesinde yer alan hükümlere istinaden kesinti yapılabilmesi veya zarara neden olan üçüncü kişiye de rücu işleminin başlatılabilmesi amacıyla, üniteye başvuran sigortalıdan olaya ait mahkeme kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgeler talep edilebilecektir.
Kanunun 76 ncı maddesinin altıncı fıkrası hükmünü kapsayan haller ile ilgili açılan dava sonucu mahkemece af, kamu davası açılmaması veya açılmakla birlikte cezanın ertelenmesine karar verilmesi Cumhuriyet Savcılığı tarafından takipsizlik veya mahkemece açılan kamu davasının düşürülmesine veya beraatine karar verilmesi hallerinde üçüncü kişinin cezai sorumluluğunun oluşmadığı kabul edilecek ve rücu işlemi yapılmayacaktır. Ancak aynı olaya ilişkin üçüncü kişinin cezai sorumluluğu doğmamasına rağmen hukuk ya da ceza mahkemesince zarar görenin üçüncü kişi tarafından borçlar hukuku ilkelerine göre haksız fiile maruz kaldığı ve üçüncü kişinin kusurlu olduğu saptanmışsa bu karara göre rücu işlemlerinin yapılması, üçüncü kişinin sorumluluğunu belirtir şekilde herhangi bir kararın olmaması ve/veya Rücu İşlemleri Tespit Komisyonunca veya hukuk servislerince yapılan inceleme sonucunda sorumluluk ve kusurun oluşmadığına karar verilmesi halinde ise dosyanın işlemden kaldırılması gerekmektedir.
Örnek: Sanık hakkında kasten basit yaralama suçu nedeniyle cezalandırılması istemi ile kamu davası açılmış ise de atılı suçun kovuşturulması şikâyete bağlı suçlardan olduğu ve mağdurun duruşmada şikâyetinden vazgeçtiği anlaşılmakla, kamu davasının düşürülmesine, sulh ceza mahkemesi tarafından karar verilmiştir.
Buna göre ilgili ünite, ilk olarak, zarar gören üçüncü kişi tarafından, zarar veren kişi aleyhine ( Kurumca üçüncü kişi konumunda olan) yetkili hukuk mahkemesine, borçlar hukuku ilkelerine göre haksız fiile maruz kaldığının tespitine ilişkin açılan bir davanın olup olmadığını takip edecek, eğer açılmış bir dava var ise ve mahkemece haksız fiili ya da zarar veren kişinin fiilinin sabit olduğu neticesiyle sorumluluğu saptanmış ise mahkeme kararı ve bu Genelge hükümlerine göre rücu işlemi yapılacaktır. Ancak, zarar gören kişi tarafından, zarar veren aleyhine açılan herhangi bir dava yok ise, Kurumun tedavi masraflarına ait alacağının 76 ncı maddede yer alan hükme istinaden rücu edebilmesi için, zarar verdiği iddia edilen kişi aleyhine kusur ve sorumluluğun tespiti için hukuk servislerince gerek görülmesi halinde dava açacaktır.
Kurum yararının bulunması halinde terkin edilebilecek hak ve alacakların 2014 yılı için azami sınırı olan 390,00-TL’nin altındaki tedavi faturalarına ait yapılacak işlemler ve toplam miktarı yılı merkezi yönetim bütçe kanununda gösterilen miktarın altında olması halinde terkini ile bu alacaklara ilişkin olarak açılan dava veya icra takip dosyaların takipsiz bırakılması hususlarında tereddüt yaşanılması halinde ilgili birim olan Hukuk Müşavirliğince yayınlanan düzenlemeler ve genel yazılar çerçevesinde işlem yapılması gerekmektedir.
Adli vaka dosyalarında, olaya sebebiyet veren ve zarara neden olan üçüncü kişinin kimliğinin belirlenememesi veyahut rücu işlemi yapılacak olayda kişinin ikametgâhının bulunamaması hallerinde, adli makamlarca soruşturma süreci devam etmekte ise dosya gerekli yazışma işlemleri yapılarak olayın adli ve idari yönden sonuçlanması için bekletilmesi, ancak savcılık ya da mahkemece zarara neden olan kişinin kimliğinin ya da ikametgâhının kesin olarak saptanamadığının, ilgili adli makamlarca yapılan yazışma sonucu Kuruma bildirilmesi halinde, dosyanın işlemden kaldırılarak arşivlenmesi gerekmektedir.
Rücu işlemlerine başlanmadan önce adli makamlardan bu sigortalıların karşılaştıkları olaylarla ilgili açılan ve sonuçlanan bir dava olup olmadığı yönünden resmi yazıyla bilgi istenerek, gelen cevaplarda sonuçlanmış bir mahkeme kararı olması durumunda olay diğer belgelerle birlikte MOSİP sistemi üzerinden kişi borç kaydı oluşturularak, üst yazı ekinde muhasebe takip birimine gönderilecektir. Muhasebe takip birimi, Kurum alacaklarının MOSİP sistemine kaydedilmeksizin ve işveren veya üçüncü kişilerden yazı ile istenmeksizin doğrudan davalının yeterli miktardaki malvarlığı üzerinde ihtiyati tedbir konulması talepli olarak davaya konu etmesi gerekmektedir.
Rücu işlemlerinin yapılması aşamasında olay hakkında oluşturulacak dosyanın tekemmülü için gerçek ve tüzel kişiler ile kurum ve kuruluşlardan 5510 sayılı Kanunun 100 üncü maddesi uyarınca istenilen bilgi ve belgelerin süresi içerisinde bildirilmemesi durumunda 102 nci maddede belirtilen ceza-i hükümler dosyanın evveliyatı da göz önüne alınarak Kurumun denetim ve kontrol ile yetkilendirilmiş memurları marifetiyle uygulanacaktır.
3- ZAMANAŞIMI
2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 109 uncu maddesi “Motorlu araç kazalarından doğan maddi zararların tazminine ilişkin talepler, zarar görenin, zararı ve tazminat yükümlüsünü öğrendiği tarihten başlayarak iki yıl ve herhalde, kaza gününden başlayarak on yıl içinde zamanaşımına uğrar. Motorlu araç kazalarında tazminat yükümlülerinin birbirlerine karşı rücu hakları, kendi yükümlülüklerini tam olarak yerine getirdikleri ve rücu edilecek kimseyi öğrendikleri günden başlayarak iki yılda zamanaşımına uğrar.”
5510 sayılı Kanunun zamanaşımını düzenleyen 93 üncü maddesi “Bu Kanuna dayanılarak Kurumca açılacak tazminat ve rücu davaları, on yıllık zamanaşımına tâbidir. Zamanaşımı tarihi; rücu konusu gelir ve aylıklar bakımından Kurum onay (gelir/aylık karar onay tarihi) tarihinden, masraf ve ödemeler için ise masraf veya ödeme tarihinden itibaren başlar.” hükmündedir.
Belli bir olayı düzenleyen iki ayrı özel kanunun aynı zamanda yürürlükte bulunduğu bu durumda, sonraki kanunun önceki kanunla düzenlenen hususlarda meydana getirdiği değişiklikler çerçevesinde sonraki kanun uygulanmalıdır. Buna göre, her ne kadar rücuya ilişkin zamanaşımı her iki özel kanunda düzenlenmiş ve sonradan yürürlüğe giren 5510 sayılı Kanun hükümlerinin uygulanması gerekecek olsa bile, Yargıtay’ın bu konuda henüz yerleşik bir içtihat kararı olmadığı ve dava aşamasında mahkemelerce zamanaşımı süresinin 2918 sayılı Kanun çerçevesinde değerlendirilebileceği dikkate alındığında, motorlu araç kazalarında Kurumca, 2918 sayılı Kanun kapsamında yer alan hükümlere göre iş ve işlemlerin yürütülmesi gerekmektedir.
Ödeme tarihinin başlangıcı, geçici iş göremezlik ödeneğine ait miktarın ödemeyi yapan birimce tahakkuk ettirildiği tarih olarak kabul edilir. Tedavi masraflarına ait Kurumca yürütülecek rücu işlemlerinde ödeme tarihinin başlangıcı ise, Sağlık Bakanlığına bağlı resmi sağlık hizmet sunucularına ilgili döneme ait global bütçe aktarma tarihi, özel sağlık hizmet sunucuları için ise, Kuruma fatura edilen miktarın özel sağlık hizmet sunucusuna ödemesinin tahakkuk ettirildiği tarihtir.
Yersiz ödemelerin geri alınması ile ilgili işlemler Kanunun 96 ıncı maddesinde belirtilen usule göre yapılacaktır.
4- KURUM ALACAKLARININ TERKİNİ
2014 Yılı Merkezi Yönetim Bütçe Kanunu'nun "Çeşitli Kanunlara Göre Bütçe Kanununda Gösterilmesi Gereken Parasal Sınırlara Ait Cetvel “in (İ Cetveli), (d) bendinde, Kurum yararının bulunması halinde terkin edilebilecek hak ve alacakların azami sınırı 2014 yılı için 390,00-TL olarak belirlenmiş olup takip eden yıllarda ise anılan cetvelde ilgili yıllar için belirlenmiş tutarların esas alınacağı ifade edilmiştir.
Anılan Kanun hükümleri çerçevesinde, 5502 sayılı Kanunun 7 nci maddesinin birinci fıkrasının (f) bendi gereği Kurumumuz Yönetim Kurulu'nun "Kurum yararının bulunması halinde; yılı merkezi yönetim bütçe kanununda gösterilen miktara kadar olan hak ve alacakların terkinine karar vermek" yetkisi, 17.02.2012 tarih, 2012/48 sayılı Yönetim Kurulu kararı ile sosyal güvenlik il müdürlüklerine devredilmiştir.
Yapılan yetki devrine istinaden, il / merkez müdürlükleri hukuk servisleri tarafından takip ve tahsil olunması gereken her türlü Kurum alacağının, idari ve hukuki yollardan tahsili işlemleri için yapılacak masrafların alacaktan fazla olması veya kusurlu üçüncü şahsın ya da borçlunun tespit edilememesi, borçlunun adresinin tespit edilememesi, adresi tespit edildiği halde borçlunun borç ödemeden aciz halinde bulunması, borçlunun hacze kabil malının bulunmaması gibi nedenlerle alacağın idari veya hukuki yollardan tahsil edilmesinin mümkün olmadığı hususunun anlaşılması halinde; henüz hukuki yollardan tahsilinin hukuk servislerine intikal ettirilmemiş veya intikal ettirilmekle birlikte henüz hukuki yollara başvurulmamış dosyaların sadece anapara miktarı, tahsili için hukuki yollara başvurulmuş bulunan alacaklar için takip edilmemesinde Kurumumuz yönünden herhangi bir sakınca (Kurum aleyhine vekâlet ücreti tahmili gibi) bulunmayan dava ve icra takip dosyalarında ise anapara ve dava veya icra masraflarının (vekâlet ücreti hariç olmak üzere) toplam miktarı yılı merkezi yönetim bütçe kanununda gösterilen miktarın altında olması halinde terkini ile bu alacaklara ilişkin olarak açılan dava veya icra takip dosyalarının takipsiz bırakılması uygun görülmüştür.
Buna göre, söz konusu işlemlerin anılan Yönetim Kurulu Kararına göre ve Hukuk Müşavirliğince yayınlanan düzenlemeler ve genel yazılar çerçevesinde yapılması gerekmektedir.
5- DİĞER HUSUSLAR
5.1 4/b sigortalılarının Kanunun 21, 22, 23 üncü maddeleri bakımından değerlendirilmesi
5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında çalışan sigortalıya, iş kazası, meslek hastalığı sigortasından iş göremezlik ödeneği ödenmesi esnasında Kanunun 21 inci maddesinde yer alan işverenin sorumluluğuna dair hükümler uygulanmayacaktır. Kanuna göre 4/b sigortalısının Kanunun 22 nci maddesine tabi olduğu hallerde işveren olarak değerlendirilmeyecek 4/b sigortalısı olarak değerlendirilerek işlem yapılacaktır. Kanunun 23 üncü maddesinin üçüncü fıkrasında belirtilen durumların bulunması halinde ise sigortalı olarak değerlendirme yapılarak 8 inci maddenin üçüncü fıkrasında belirtilen süre içerisinde bildirimde bulunmayanlara, bildirimde bulunulmayan sürede meydana gelen iş kazası, meslek hastalığı, analık halleri sonucu ilgililerin gelir ve ödenekleri Kurumca ödenmez. Ödenmiş olan sigortalıdan, tescil işlemi yapıldığı tarihten önce sigortalıya yapılan her türlü giderler mahkeme kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelere göre Kurumca tespit edilmesi halinde tahsil edilecektir.
5.2 Sahte sigortalıların eşlerine, iptal edilen hizmet döneminde analık sigortasından yapılan sağlık giderlerinin rücu işlemi
5510 sayılı Kanun kapsamında bir kişinin 4/a sigortalı sayılabilmesi için belirli bir zaman içerisinde fiilen hizmet akdi ile çalışması ve bu çalışma karşılığında ücret alması gerekmektedir. 2013/11 sayılı Genelgeye göre, kişi ile ilgili, mahkeme kararından veya Kurumun denetim ve kontrolle görevli memurlarınca yapılan tespitlerden ya da diğer kamu idarelerinin denetim elemanlarının kendi mevzuatları gereğince yaptıkları soruşturma, denetim ve incelemelerden veya bankalar, döner sermayeli kuruluşlar, kamu idareleri ile kanunla kurulan kurum ve kuruluşlardan alınan bilgi ve belgelerden ilgilinin Kanun kapsamında sigortalı olmadığının anlaşılması halinde, sigortalı olarak Kuruma bildirilen hizmetleri ve sahte hizmeti dışında geçerli bir hizmeti yok ise sigorta sicil numaraları iptal edilmekte ve sahte sigortalılık sırasında sigortalı için Kurumca ödenen tutarlar Borçlar Kanunu çerçevesinde Kuruma gelir kaydedilip, Kanunun 96 ncı maddesi kapsamında fazla veya yersiz olarak yapıldığı tespit edilen her türlü ödemeler yasal faiziyle birlikte talep edilmektedir.
Yukarıda belirtilen hükümler doğrultusunda sahte sigortalı olduğu belirlenen kişinin bakmakla yükümlüsü olduğu eşine, kişinin sahte sigortalı olduğu tespit edilen dönemde, analık hali sebebiyle Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde sayılan ve Kurum tarafından sağlanan sağlık yardımlarının mezkur Kanunun 67 nci maddesinde belirtilen 30 günlük prim ödeme gün sayısı ve prim borcunun bulunmaması şartı aranmaksızın sağlık hizmeti verilmektedir.
Bu durumda, sahte sigortalının eşine kişinin sahte sigortalı olduğu tespit edilen dönemde analık hali sebebiyle Kurumca sağlanan sağlık yardımları, Kanunun 96 ncı maddesine göre fazla veya yersiz olarak yapıldığı tespit edilen ödemeler kapsamında sayılmayacak ve sahte sigortalı olduğu tespit edilen kişiden analık hali kapsamında sayılan ödemelere ait Kurumca yapılan harcamalar talep edilmeyecektir. Kanun gereği alınması gereken katılım payları konusunda ise yürürlükte bulunan SUT hükümlerine göre işlem yapılacaktır.
01.01.2012 tarihinden sonra sahte sigortalı olduğu tespit edilen kişilerin genel sağlık sigortası tescilleri sigortalılığı iptal edilen dönemden başlamak üzere Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında ve 82 nci maddeye göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarı prime esas asgari kazanç tutarı esas alınarak, genel sağlık sigortası tescili gerçekleştirilen bu kişiler konuya ilişkin Sigorta Primleri Genel Müdürlüğünce çıkarılan 17/1/2012 tarih ve 2012/2 sayılı “Yeşil kart devri ve genel sağlık sigortası tescil işlemleri” başlıklı Genelgesinin “7- Gelir testi işlemleri” kısmında belirtilen hususlar doğrultusunda gelir testine yönlendirilecektir. Gelir testi sonucuna göre sahte sigortalı olduğu tespit edilen kişi ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin genel sağlık sigortası kapsamında tescil işlemi aynı Genelgenin “7.3.1- Tescil işlemleri” kısmında belirtilen hususlar doğrultusunda yapılacaktır. Sahte sigortalılığı tespit edilen kişinin başvurmuş olduğu gelir testi sonucunda genel sağlık sigortası tescilinin Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında tescil edilmiş ise, 01.01.2012 tarihinden sonra, kendisine ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere Kurumca sağlanan sağlık yardımları, Kanunun 96 ncı maddesine göre fazla veya yersiz olarak yapıldığı tespit edilen ödemeler kapsamında sayılmayacaktır. Gelir testi sonucu tescil işlemi Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında yapılan kişilerin ise 01.01.2012 tarihinden sonra sahte sigortalı olduğu döneme ait genel sağlık sigortası prim borcunu ödemesi halinde kendisi ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere Kurumca analık nedeniyle sağlanan sağlık yardımları, Kanunun 96 ncı maddesine göre fazla veya yersiz olarak yapıldığı tespit edilen ödemeler kapsamında sayılmayacaktır.
Genel sağlık sigortalılığına geçiş süresinin sona erdiği 01.01.2012 tarihinden önce, sahte sigortalılığı tespit edilen kişilerin kendilerine ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere Kurumca sağlanan sağlık yardımlarına ilişkin iş ve işlemler 08.04.2013 tarih ve 2013/20 sayılı Genelge hükümleri de dikkate alınarak ilgili servislerce sonuçlandırılacaktır.
5.3 Kontrol tarihinde kontrole gitmeyen sigortalıya yapılan giderlerin rücu işlemi
Kanunun 22 nci maddesinin birinci fıkrasının (d) bendinde, “Tedavi gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmez, ödenmiş olanlar da yersiz yapılan ödeme tarihinden itibaren 96 ncı madde hükümlerine göre geri alınır.” Hükmü yer almaktadır. Yersiz ödeme kapsamında yapılan ödemelere ilişkin uygulanacak işlemler aşağıda belirtildiği şekilde yapılacaktır.
- Kontrollü raporu bulunan ve kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvurmayan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için, sigortalının sağlık hizmet sunucusundan “çalışabilir” belgesi alması veya E-Ödenek sisteminden gönderilen ilgili raporun hastane modülü, “Mevcut Rapor” menüsünden “Çalışır” olarak güncellenmesi yeterli olacaktır. Bu belgenin/güncellemenin istirahatin bitiminden sonra sigortalı tarafından Kuruma ibrazı/intikali yeterli olup, bu süre herhangi bir kısıtlamaya tabi değildir. Farklı durumlar için 2013/32 Sayılı E-Ödenek İkinci Versiyon Programı Hakkında Genelgenin ekinde yer alan E-Ödenek İkinci Versiyon Programı Hastane Kullanım Kılavuzunda belirtildiği şekilde işlem yapılması gerekmektedir.
- Kontrollü tek hekim veya sağlık kurulu raporlarında kontrol tarihinde kontrole gitmeyen sigortalının, sağlık hizmet sunucusuna başvurması halinde hekim tarafından “kontrol” ibaresi kontrol tarihi itibariyle “çalışır”a çevrilerek rapor durumu hekim tarafından sonlandırılır ve rapora ait geçici iş göremezlik ödeneğinin ödemesi yapılır. Bununla birlikte, kontrol tarihinde kontrole gitmeyen sigortalıya, hekim tarafından kontrollü raporun kontrol tarihinden sonraki süreler için istirahatinin uygun görülmesi halinde ve yeni rapor düzenlenmesi durumunda, söz konusu rapora ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
- Uzun süreli ve sonu kontrol öngörülen istirahatlerde, sigortalının birbirini takip eden raporlarının kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvurarak kontrole gitmesi, ancak son almış olduğu uzun süreli istirahate ait kontrole gitmemesi halinde, sigortalı adına son rapordan önceki raporlara ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenecek, kontrole gitmediği istirahat raporuna ait ödenek ödenmeyecek, ödenmiş ise yersiz ödeme kapsamında geri alınacaktır.
Örnek: Sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalıya, sağlık kurulunca ilk 6 aylık istirahat raporu düzenlenip rapor bitim tarihi itibariyle “kontrol” öngörülmüş, rapora ait istirahat süresinin sona ermesinden sonra kontrole giden sigortalıya sağlık kurulu tarafından devam niteliğinde ve sonu “kontrol” öngörülen ikinci rapor verilmiştir. Yeniden sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalının istirahatinin devamına karar verilerek istirahatin bitimi itibariyle “kontrolünün” devam etmesi gerektiğine dair karar verilmiş olup sigortalıya kontrolüne gitmiş olduğu ilk iki rapora ait ödeme işlemleri ilgili ünite tarafından gerçekleştirilmiştir. Sigortalının son almış olduğu uzun süreli istirahate ait kontrole gitmemesi halinde, sonraki rapora ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecek, sigortalının sonu kontrol öngörülen ilk iki rapora ait geçici iş göremezlik ödeneklerini ise sigortalının hak ettiği kabul edilerek yersiz ödeme kapsamında tahsilat işlemi yapılmayacaktır.
Kısa vadeli sigorta kollarından ödenen ödenekler ve genel sağlık sigortasından yapılan sağlık yardımlarından yapılacak rücu işlemleri ve tahsil edilecek yersiz ödemeler ile ilgili olarak 2011/50 ile 2012/40 sayılı Genelgeler ve bu Genelge doğrultusunda işlem yapılması, söz konusu Genelgelerin bu Genelgeye aykırı hükümlerinin bunulması halinde bu Genelge hükümlerince işlem yapılması gerekmektedir.